forms

To get started we will need some information and some forms.  You can complete these at your first walk-in visit, or you can print them and prepare them before you visit with us.  To view and print any form, click any form below.

ENGLISH

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• Level of Care Screener

• Insurance Registration Form

• Bill of Rights

• Attendance Policy

• Notice of Privacy Practices Pamphlet

• Notice of Privacy Practices Acknowledgement

• Grievance Protocol

• Caregiver goals

• Client goals

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• Inquiry Form – Child/Youth

• Inquiry Form - Adult 

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• Consent for Treatment – Minor with Legal Guardian

• Consent for Treatment – Minor without Legal Guardian

• Consent for Treatment – Adult

• Consent for Treatment – Adult with Conservator

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• Release of Information – Minor/Conserved

• Release of Information – Adult

SPANISH

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• Nivel de Cuidado

• Formulario de Registro Para El Seguro Mèdico

• Declaración de los Derechos del Cliente

• Poliza de Asistencia*

• Notificación de Prácticas de Privacidad

• Notificación de Prácticas de Privacidad Reconocimiento del Cliente

• Protocolo para Quejas/Querellas

• Metas del Cuidador*

• Metas del Cliente*

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• Formulario de Consulta - Niño

• Formulario de Consulta - Adulto

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• Consentimiento para el Tratamiento – Menor con Consentimiento del Custodio Legal

• Consentimiento para el Tratamiento – Menor sin Consentimiento del Custodio Legal

• Consentimiento para el Tratamiento - Adulto

• Consentimiento para el Tratamiento – Adulto con Conservador*

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• Permiso para Compartir Información - Menor

• Permiso para Compartir Información - Adulto
   

*ROJO: aún no está disponible en español

HIPAA Medical Record Forms

Please return all forms to a Clifford Beers location or via fax (203) 553-7344

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• Medical Record Release Form - English

• Medical Record Release Form - Spanish

• Request for Accounting of Disclosures​

• Request for Amendment of PHI

• Request for Confidential Communications

• Request for Restriction on Uses and Disclosures of PHI

• Revocation of Permission to Share Information

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